Läs Luis Ramos-Ruggieros välkomsttal från septemberseminariet 2014


Välkomsttal

26 september 2014

Luis Ramos Ruggiero

För 22 år sedan startades i Stockholm CTD, Centrum för Tortyr- och Traumaskadade, sedermera Kris- och TraumaCentrum, KTC.

Initiativtagare var Sten W Jakobsson, rättsläkare och Amnestydoktor. Stens uppgift var i Amnesty och sedan i CTD att dokumentera tortyrskadorna hos flyktingar som sökte asyl i Sverige. Detta speciella dokument presenterades hos Migrationsmyndigheterna som ett intyg som bekräftade den asylsökandes berättelse och tortyr.

KTC forsätter än idag att dokumentera tortyrskador hos avvisningshotade asylsökande. Docent Erik Edston, rättsläkare och docent HansPeter Söndergaard psykiater, ansvarar för verksamheten.

Sten W Jakobsson träffade och dokumenterade hundratals tortyrskadade. Patienterna var mycket tacksamma för den hjälp de fick. Men, det som var mest anmärkningsvärt var att patienterna förutom tacksamhet rapporterade en markant förbättring både när det gällde det somatiska och det psykologiska tillståndet.

Vad var det som Sten gjorde med sina patienter som gav ett sådant påfallande positivt resultat?

Jag återkommer längre fram till Stens mirakelmedicin och hans förträffliga psykoterapeutiska metod.

I början av 1980-talet startades i Köpenhamn RCT det första rehabiliteringscentret för tortyrskadade flyktingar i världen. RCT:s behandlingsmodell handlade, på den tiden, nästan enbart om massiv, flerårig stödkontakt i kombination med socialkurativa åtgärder.  Varje terapi tog ca tre år.

De torterade hade tagit med sig fruktansvärda upplevelser bortom vad vi kunde och ville föreställa oss, på samma sätt som vi idag har svårt att föreställa oss det som händer i Syrien och Irak. Det var ohyggliga, fasansfulla och omänskliga berättelser. Det handlade om den värsta sortens trauma en människa kan utsättas för, människor som skadas medvetet av en annan människa genom en utstuderad misshandel och tortyr som inte sällan leder till döden.

Att behandla traumatiserade patienter genom stödkontakt handlar mest om att försöka normalisera och stabilisera deras tillvaro. Det positiva livet i exilen skulle befria dessa människor från sina traumatiska och traumatiserande upplevelser. De traumatiserade patienterna behövde tid och en positiv bekräftelse som fungerade som hjälp för att distansera sig från det de hade varit med om. Traumaberättelse och traumabehandling betraktades som något sekundärt som skulle komma sedan. ”Man (terapeuten) skulle inte väcka den björn som sov.” Man behövde inte prata om det som hade varit. Livet skulle så småningom återgå till det ”normala”.

Ett av de mest uppenbara fel i detta resonemang är att ”björnen” (patienten) sover inte eftersom patienten lider av allvarliga sömnstörningar orsakade av återkommande hemska mardrömmar, mardrömmar som transporterar patienten gång på gång, varje natt, tillbaka till traumasituationen, t ex tortyr.  Svårt traumatiserade patienter sover i genomsnitt 3 timmar per natt. Patienten väcks efter att än en gång i mardrömmarna återuppleva trauma. Traumatiska minnen finns intakta och återupplevs både på dagen (flash-backs) och på nätterna genom mardrömmarna.

Traumatiserade patienter vill gärna berätta sin historia. Att inte fråga konkret om misshandel, tortyr, sexuella övergrepp med mera är kontraindicerat. Terapeuten måste orka lyssna och ställa ytterligare frågor som kräver flera detaljer. Patienten kommer i sin tur att testa terapeuten genom att dosera beskrivningen av trauma.  En förtroenderelation ter sig nödvändig och den blir verklig när terapeuten och patienten står på samma bollplan och pratar samma språk. Traumaberättelsen gör att traumat blir verkligt, konkret och väldigt svårt att hantera på egen hand. Terapeutens förmåga att härbärgera och containa patientens upplevelse leder till förståelse och bearbetning. Svett och tårar behövs för att komma till de viktiga insikterna.

I mitten av 80-talet introducerades i Sverige en ny psykiatrisk diagnos nämligen PTSD, posttraumatiskt stressyndrom. Det var ett resultat av flera års arbete i USA med framförallt Vietnamveteraner som efter kriget utvecklade svår ångest och stressreaktioner.

1992 startades CTD med målet att korttidsbehandla de traumatiserade patienterna med fokus på traumatiska händelser och PTSD-symptom. Att få fram en traumaberättelse blev centralt i kontakten med CTD.

Det amerikanska försvarsdepartementet uppger i en senare rapport att 6500 hemkomna soldater tar sitt liv varje år. Det är något mer än antalet amerikanska soldater som totalt har dött i kriget i Afghanistan och Irak under de senaste 11 åren. Även om veteraner från Irak och Afghanistanskriget endast uppgår till 1% av befolkningen i USA så utgör de 20% av alla självmordsoffer. Det är en överrepresentation med 20 gånger. Isoleringen, oprovocerat våld, aggressiva utbrott, missbruk av alkohol och narkotika samt självdestruktiva beteenden skapar grunden till flera självmord.

Upprepad traumatisering med rötter i barndomstrauma ger upphov till det vi kallar komplext PTSD. I den komplexa varianten av PTSD tenderar individen att i olika grader dissociera de traumatiska minnena från det medvetna. Traumaberättelsen finns inte tillgänglig, man minns inte riktigt det som har hänt medan kroppen genom kroniska smärtor signalerar att något är fel. Olika grader av depersonalisation och derealisation skapar aggressiva individer som tenderar att skada sig själv och/eller andra.

PTSD och komplext PTSD kräver professionell hjälp. Stödkontakt räcker inte som behandling. Individen måste på ett eller annat sätt konfronteras med och exponeras till trauma. Detta innebär att de traumatiska upplevelserna aktiveras på nytt. Verbaliseringen skapar en berättelse som kan bearbetas. Med bearbetning menas skapande av en beskrivning så detaljerad som möjligt över det som har hänt och de känslorna som traumatiseringen har gett upphov till.

Individen bör alltså exponeras för det han/hon varit med om som, offer, förövare eller både och. I samband med krigssituationer hittar vi ett stort antal individer som både är offer och förövare. Att konfrontera patienten med det som han/hon varit med om enbart som offer leder i de flesta fall till att traumatiseringen finns kvar och att det psykiska tillståndet blir sämre med stor risk för självdestruktiva beteenden, missbruk, aggressiva utbrott och självmord.

Nu tillbaka till Stens sagolika behandling som gjorde att patienterna mådde bättre efter att han träffat dem. Rättsläkaren Sten ville veta exakt vad som hade hän, det som patienten hade varit med om. Det han gjorde var att fråga och gräva. Han krävde en så detaljerad beskrivning som det var möjligt. Patienterna svarade. Ju mer Sten frågade desto mera detaljer kom fram. Stens metod, handlade om exponering, systematisk och fördjupad. Sten ville höra och patienten ville/behövde berätta. Exponeringen möjliggjorde en bearbetning både på rationell, kognitiv och känslomässig nivå. Patientens svar handlade både om fakta och om känslor. Sten visste vad patienten behövde, nämligen att berätta sin historia inför någon som ville lyssna och förstå. Sten lyckades genom sina frågor skapa en trygg plats. Hans långa erfarenhet gjorde att han visste vilka frågor han skulle ställa och han var inte rädd för svaret.

Sten lämnade oss alldeles för tidigt. Han förstod inte riktigt hur viktigt hans arbete var både humanitärt och metodologiskt.

Tyvärr finns det idag krafter inom psykiatrin som med kraft argumenterar mot dissociation och exponering .”Björnen” har somnat igen och den ska inte väckas.

Svårt traumatiserade patienter ska ”stabiliseras”. Det s.k. toleransfönstret ska hållas till varje pris. Man ska inte prata om trauma åtminstone inte nu, senare, kanske om det behövs. Patienter och terapeuter befrias från de svåra och traumatiska händelserna. Flera studier visar att ”stabilisering” är ett effektivt verktyg som hjälper de traumatiserade patienterna att lindra PTSD-symptom och öka färdighetsförmågan … utan att prata om trauma.

Hur skulle Sten göra sitt rättsmedicinska arbete utan att fråga vad patienten hade varit med om? Jag anser att det behövs stabilisering men icke desto mindre behövs en terapeutisk allians, mellan patienten och terapeuten, som visar vägen in i konfrontationen med och bearbetning av trauma. Exponeringsteknikerna (t.ex. KBT och EMDR) är kraftfulla och fokuserar sitt arbete på konfrontationen och förståelsen över det som har hänt och hur hårt drabbad patienten är.

Detta innebär uppenbara risker. Patienten kan retraumatiseras under terapin genom framkallningen av de obehagliga, traumatiska minnena. Detta inträffar sällan om terapeuten och patienten har skapat en trygg terapeutisk allians. En trygg relation öppnar vägen till förståelse och bearbetning.

Förra året sändes en prisbelönad radiodokumentär ”Den fastspända flickan”. Det handlar om en ung tjej som är utsatt för sexuella övergrepp och sexuell tortyr av bl. a polisinspektören Göran Lindberg (”Kapten Klänning”). Den unga kvinnan hamnade på mentalsjukhus med en borderlinediagnos. Hon medicineras men vägras möjligheten att träffa en kvinnlig terapeut för att kunna bearbeta traumat. Chefsläkaren Ola Gäfvert som har ”behandlat” flickan, vägrar att skaffa en kvinnlig terapeut. Läkarens argumentation fastnar på band.

Flickan: ”Enligt min advokat, efter att Lindberg blev dömd för den grova våldtäkten, borde jag ha rätt till en kvinnlig terapeut, så jag ska få en bearbetning tillsammans med en kvinnlig psykolog.”

Läkaren: ”Du får inte bearbeta, det är ingen som tror på bearbetning längre”.

Flickan: ”Fast jag gör det”.

Läkaren: ”Men det gör ingen inom vården, ingen gör det, ingen tror på bearbetning. Det som har hänt, har hänt, skit detsamma hur man tänker på det. Ju mindre vi pratar om detta desto bättre är det. Om 6 månader kan läget vara helt annorlunda. Du kan vara frisk, ha blivit kär och flyttat till Afrika med en svart man.”

För det första måste man säga att sådan respektlöshet och psykisk misshandel mot sin patient borde ligga till grund för att bli fråntagen sin legitimation som läkare. För det andra undrar jag hur en läkare/psykiater kan uttala sig på ett sådant kategoriskt och felaktigt sätt när det gäller behandling av en gravt misshandlad och våldtagen ung kvinna.

Överläkaren är den som bestämmer och han tar sig rätten att påstå vad som helst. Ändå verkar det som om han citerar andra som tycker som han. ”Det finns inte längre någon i vården som tror på bearbetning. Ju mindre man pratar desto bättre blir det till slut”.

Okunnig, arrogant, okänslig, oprofessionell, listan kan göras lång. Det mest intressanta i detta sammanhang är hur överläkaren definierar de traumatiska upplevelserna som något som ska glömmas bort, någonting som aldrig har existerat. Med andra ord samma budskap som förövarna använder sig av utav. ”Du ska inte berätta för någon om det som har hänt, om du gör det kommer du att bli straffad. Du ska veta att det inte finns någon i världen som kommer att tro på dig.”

Att behandla personer som utvecklat komplext PTSD eller dissociativa störningar innebär exakt det motsatta som vi hör från chefsöverläkaren i Uppsala. Det betyder istället att göra som docent Sten Jakobsson gjorde med sina patienter, vilket gav ett så gott resultat.

Dissociation är en mänsklig reaktion som hjälper individen i det omedelbara att överleva en extremt, farlig, hotfull situation. Den mest radikala form av dissociation är personlighetsklyvningen ”det var inte jag som blev utsatt för övergreppet, tortyren eller misshandeln, det var inte min pappa som ville mig illa, det var inte min mor som lät min pappa våldta mig”.

Om vi ska hjälpa dessa dissociativa patienter måste vi utgå från att trauma finns och att det krävs professionell hjälp för att kunna bearbeta det. Det finns idag flera tekniker som visar kapaciteten att hjälpa de dissociativa patienterna i bearbetningen av trauma. EMDR t.ex. har förmågan av att plocka fram det dissocierade materialet och möjliggör bearbetningen.

(Videoinspelning visas imorgon på eftermiddag.)

Massiv traumatisering kopplad till grov misshandel, sexuella övergrepp m m under barndomen leder inte sällan till någon form av dissociation. Förklaringen ligger i att psyket inte klarar av att acceptera och integrera det som har hänt, framförallt pga. skuld- och skamkänslor. En patient har förklarat för mig ”det var min pappa, min pappa, förstår du, han min pappa förgrep sig på mig, hans dotter. Det kan inte vara sant.”

Låt oss sammanfatta: Stens metod var lämplig och effektiv. Empatiskt bemötande (terapeutisk allians) som kombinerad med fördjupad konfrontation med trauma leder till bearbetningen. De traumatiska minnena förblir verkliga och plågsamma. Känslor av ilska, hat, skam och skuld blir hanterbara och mindre skrämmande. Pat behöver inte längre dissociera, undvika eller återuppleva. Traumatiska minnen omvandlas till berättelser, en historia, någonting som har hänt i det förflutna och som kan beskrivas med sorg och distans. Att traumabehandla patienter med komplext PTSD och dissociativa störningar tar lång tid och kräver ett starkt engagemang. Resultaten brukar vara positivt.  Terapin är intensiv och dramatisk och leder till plågsamma insikter och sorgearbete. Stödkontakt räcker inte till.

22 års arbete med svårt traumatiserade patienter har hos oss skapat en 100%-ig övertygelse om att bearbetning av trauma inte bara är möjligt utan absolut nödvändigt.

Överläkare Ola Gäfvert och hans medarbetare har fel och allt vad han påstår är nonsens. Det finns en hel yrkeskår som tror på bearbetning av de svåra, oftast dissocierade traumatiska upplevelserna. Vi hoppas också att det största flertalet av de till ex. sexuellt traumatiserade, med hjälp av adekvat behandling och bearbetningen kommer att bli kapabla att anmäla alla dessa förövare som finns ostraffade i vårt samhälle.

Slutligen vill jag med emfas säga att vi traumaterapeuter, vi finns, vi behövs, våra kunskaper behövs, vi kommer inte att backa. Allvarlig traumatisering, sexuella övergrepp, systematisk misshandel, tortyr går att behandla, och med gott resultat.

Tack för att ni är här idag. Hjärtligt välkomna!